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Completa el siguiente formulario con los datos solicitados para proceder con la atención médica del afiliado:
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1. Indique el motivo de la atención *
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2. Marcar el tipo de atención
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Debe ser de 11 dígitos. Ha ingresado: 0 dígitos.
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Completa la siguiente información con los datos del trabajador afiliado:
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Se permite un máximo de 9 caracteres. Ha ingresado: 0 caracteres.
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Debe ser de 8 dígitos. Ha ingresado: 0 dígitos.
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9. Fecha de nacimiento del paciente *
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11. Sexo *
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Debe ser de 2 dígitos. Ha ingresado: 0 dígitos.
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Detalle del accidente o de la enfermedad profesional
13. Lugar de ocurrencia *
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15. Fecha del accidente *
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16. Hora del accidente *
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17. ¿En la labor habitual? *
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18. Tipo de accidente *
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19. Fuente o causa de la lesión *
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20. Partes del cuerpo afectados *
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21. Lesión o daño sufrido *
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Acepto las declaraciones mencionadas *
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Términos y Condiciones *
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