Solicitud de Atención Médica SCTR Salud

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1. Indique el motivo de la atención *

1. Indique el motivo de la atención Accidente laboral Enfermedad ocupacional
2. Marcar el tipo de atención

2. Marcar el tipo de atención Primera atención Continuador
2. Razón social de la empresa *
3. N° RUC de la empresa *
Debe ser de 11 dígitos. Ha ingresado: 0 dígitos.
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4. Apellido paterno *
5. Apellido materno *
6. Nombres *
7. Tipo de Documento del Paciente *
8. N° de Carnet de Extranjería del paciente *
Se permite un máximo de 9 caracteres. Ha ingresado: 0 caracteres.
8. N° de DNI del paciente *
Debe ser de 8 dígitos. Ha ingresado: 0 dígitos.
9. Fecha de nacimiento del paciente * / DD / MM AAAA
10. Cargo o puesto de trabajo del paciente *
11. Sexo *

11. Sexo Masculino Femenino
12. Edad *
Debe ser de 2 dígitos. Ha ingresado: 0 dígitos.
Detalle del accidente o de la enfermedad profesional

13. Lugar de ocurrencia *

Detalle del accidente o de la enfermedad profesional

13. Lugar de ocurrencia Fuera de las instalaciones Dentro de las instalaciones
14. ¿Donde ocurrió? *
15. Fecha del accidente * / DD / MM AAAA
16. Hora del accidente * : HH MM AM/PM
17. ¿En la labor habitual? *

17. ¿En la labor habitual? Si No Horas Extras
18. Tipo de accidente *
Golpes Cortes Caídas Quemaduras Intoxicación Atrapamientos Sobre esfuerzo Atropello Otros Otros
Tipo de accidente Otros
19. Fuente o causa de la lesión *
Calor Metales Vidrio Sustancias químicas Eléctricos Escalera Madera Herramienta manual Otros Otros
20. Partes del cuerpo afectados *
Dedos Mano Brazo Pie Pierna Tronco Cabeza Ojos Oídos Otros Otros
21. Lesión o daño sufrido *
Contusión Luxación Quemadura Laceración Pinchazo Amputación Raspadura Lesiones multiples Electrocución Fractura Otros Otros
22.Describir como ocurrió el accidente (donde, cómo, que estaba realizando, si se desplazaba de lugar a lugar, entre otros) *
Acepto las declaraciones mencionadas *
Certificamos que el solicitante de la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud. Las declaraciones anteriores son verdaderas y, en tal sentido, el afiliado suscribe la presente declaración, la cual tendrá el carácter de declaración jurada. Asimismo, de conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado presta su consentimiento para que las clínicas o médicos tratantes proporcionen a la compañía cualquier información del acto médico relacionado a la atención, tales como historia clínica, certificado e informes, dispensándolos de la reserva de información. Sin perjuicio de lo expuesto, el afiliado reconoce que las clínicas o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de información, por lo que estos podrán brindar a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la información relacionada con el acto médico del afiliado, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización y auditoría.
Términos y Condiciones *
Declaro haber entregado mis datos reales en la declaración de un accidente Cláusula de protección de datos personales

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